Format Surat
Daftar format surat pendukung penebusan dan penyaluran (Format II.1–II.6, Kepdirjen 32/2026). Susun pada kop dan format resmi sesuai dokumen asli.
Surat Keterangan Perbedaan Data Penerima
Menerangkan bahwa data pada KTP dan data pada e-RDKK adalah orang yang sama, ketika ditemukan perbedaan penulisan nama, NIK, atau tempat/tanggal lahir.
- Identitas sesuai KTP: Nama, NIK, Tempat/Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, Nama Kelompok Tani, Alamat
- Identitas sesuai e-RDKK: Nama, NIK, Tempat/Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, Nama Kelompok Tani
- Pernyataan bahwa keduanya orang yang sama
- Tanda tangan + stempel Kepala Desa/Lurah/Aparat/Penyuluh
- Dapat dibuat untuk individu maupun kolektif (tabel perbandingan) dalam satu desa/kelompok tani.
Surat Keterangan Perbedaan Data Penerima Pupuk Bersubsidi
Nomor:
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Lurah Kecamatan Kabupaten/Kota menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Adalah nama yang tercantum pada Identitas Petani (KTP)
Adalah nama yang tercantum pada data penerima Pupuk Bersubsidi (e-RDKK)
Yang bersangkutan adalah benar-benar penduduk Desa/Kelurahan tersebut. Surat keterangan ini menerangkan bahwa data KTP dan e-RDKK adalah benar-benar merupakan satu orang yang sama, dan dibuat untuk melengkapi persyaratan penebusan Pupuk Bersubsidi.
Catatan: untuk surat keterangan secara kolektif dapat dibuat tabel perbandingan data pada Identitas Petani dengan data pada e-RDKK.
Surat Keterangan Ahli Waris
Digunakan ketika petani penerima yang terdaftar di e-RDKK telah meninggal dunia dan penebusan diwakili ahli waris.
- Identitas ahli waris: Nama, Alamat, NIK, No. HP, Nama Kelompok Tani
- Identitas petani yang meninggal: Nama, Alamat, NIK, No. HP, Nama Kelompok Tani
- Tanggal meninggal (sesuai Surat Keterangan Meninggal/Akta Kematian)
- Tanda tangan pembuat pernyataan & Kepala Desa/Lurah (+ stempel)
- Saksi 1 (Kepala RT) dan Saksi 2 (anggota keluarga)
Surat Keterangan Ahli Waris
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Dengan ini merupakan ahli waris dari:
Yang telah meninggal dunia pada sebagaimana tertera pada Surat Keterangan Meninggal / Akta Kematian (coret salah satu).
Surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan penebusan Pupuk Bersubsidi dan berlaku selama tahun berjalan (isi tahun: ).
Mengetahui,
Surat Keterangan Masih Hidup
Digunakan ketika petani masih hidup tetapi keliru tertandai meninggal pada sistem, untuk syarat penebusan.
- Identitas pejabat penerbit: Nama, Jabatan, Instansi, Alamat Kantor
- Identitas petani: Nama Lengkap, Tempat/Tgl Lahir, NIK, Agama, Status Perkawinan, Pekerjaan, Alamat
- Pernyataan bahwa yang bersangkutan masih hidup
- Tanda tangan pejabat berwenang / Disdukcapil (+ cap stempel)
Surat Keterangan Masih Hidup
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Dengan ini menerangkan bahwa:
Adalah benar yang bersangkutan merupakan penduduk di wilayah kami dan masih hidup pada saat surat keterangan ini diterbitkan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Surat Kuasa Penebusan (i-Pubers)
Memberi kuasa penebusan kepada anggota keluarga atau pengurus/anggota kelompok karena keterbatasan usia lanjut, kesehatan, atau transportasi.
- Identitas pemberi kuasa (anggota kelompok tani) dan penerima kuasa
- Alasan: usia lanjut / kesehatan / transportasi (pilih salah satu)
- Komoditas dan Titik Serah (PPTS) penebusan
- Tabel: Nama Petani, NIK, Komoditas, jumlah penebusan per jenis pupuk (wajib diisi)
- Tanda tangan penerima kuasa di atas materai 10.000 dan tanda tangan a.n. pemberi kuasa
- Tanda Tangan Penyuluh Pertanian (wilayah binaan) + stempel
- Penebusan berkelompok hanya berlaku untuk sektor pertanian.
- Berlaku untuk satu kali transaksi, masa berlaku maksimal 30 hari kalender sejak dibuat.
- Dalam satu surat kuasa berkelompok, jumlah NIK pemberi kuasa maksimal 20. Jika melebihi, hanya nomor urut 1–20 yang diakui.
- Satu surat kuasa hanya berlaku untuk satu komoditas penerima pupuk bersubsidi.
- Yang membubuhkan tanda tangan a.n. pemberi kuasa adalah salah satu pemberi kuasa pada tabel.
- Wajib dilampirkan KTP asli seluruh pemberi kuasa (dibawa oleh penerima kuasa), bukan fotokopi.
Surat Kuasa
Yang bertanda tangan di bawah ini:
I. PEMBERI KUASA
II. PENERIMA KUASA
Dengan ini PEMBERI KUASA memberikan kuasa kepada PENERIMA KUASA dengan alasan usia lanjut / kesehatan / transportasi (coret yang tidak perlu) agar dapat melakukan penebusan Pupuk Bersubsidi di PPTS untuk komoditas padi / jagung / kedelai / bawang merah / bawang putih / cabai / kakao / kopi / tebu rakyat / ubi kayu (hanya satu komoditas) dengan rincian sebagai berikut:
| No. | Nama Petani | NIK | Komoditas | Jumlah Penebusan (Kg) | Tanda Tangan | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Urea | NPK | NPK Formula Khusus | ZA | Organik | |||||
| 1 | |||||||||
| 2 | |||||||||
| 3 | |||||||||
| ⋮ | |||||||||
| 20 | |||||||||
Sehubungan dengan pemberian kuasa tersebut, PENERIMA KUASA menyatakan dan menyanggupi akan menyerahkan Pupuk Bersubsidi kepada masing-masing Petani sesuai daftar di atas serta bertanggung jawab secara administrasi dan hukum atas kesesuaian jumlah penebusan.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
*) Surat kuasa berlaku satu kali transaksi dengan masa berlaku maksimal 30 (tiga puluh) hari kalender sejak surat kuasa dibuat.
**) Jika Penyuluh Pertanian yang bertanda tangan dan tidak tersedia stempel, maka ditulis nama lengkap dan jabatan.
Surat Kuasa Pembelian kepada Penggarap
Memberi kuasa pembelian pupuk bersubsidi kepada petani penggarap baru yang menggantikan penggarap/pemilik sebelumnya.
- Identitas pemberi kuasa (pemilik lahan/penggarap lama) yang terdaftar di e-RDKK
- Identitas penerima kuasa (penggarap baru)
- Titik Serah (PPTS) penebusan, berlaku hingga bulan Desember tahun berjalan
- Tanda tangan Pihak Pertama & Pihak Kedua
- Diketahui Ketua Kelompok Tani, Koordinator Penyuluh, dan Aparat Pemerintah Daerah
Surat Kuasa
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa yang terdaftar dalam e-RDKK.
Bersama ini memberikan kuasa kepada:
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
Dengan ini saya selaku Pemberi Kuasa memberikan kuasa kepada Penerima Kuasa selaku Petani penggarap lahan yang saya miliki (jika pemberi kuasa pemilik) / Petani yang menggantikan saya sebagai penggarap (jika pemberi kuasa penggarap lama) agar dapat melakukan penebusan Pupuk Bersubsidi di Titik Serah hingga bulan Desember pada tahun berjalan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun serta dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Disetujui,
Mengetahui,
*) Jika Penyuluh Pertanian yang bertanda tangan dan tidak tersedia stempel, maka ditulis nama lengkap dan jabatan.
Surat Pernyataan Titik Serah Blankspot
Menyatakan bahwa lokasi Titik Serah berada di blankspot area sehingga penyaluran memakai KTP dan dilaporkan i-Pubers mode offline.
- Identitas Titik Serah: Nama, Kode, Alamat, Nama Pemilik PPTS, No. HP
- Pernyataan lokasi tidak terjangkau seluruh provider
- Tanda tangan + stempel Aparat Pemerintah Daerah (Kades/Lurah/Pejabat) atau Penyuluh
- Diketahui Pejabat/Petugas berwenang Dinas Kominfo Kabupaten/Kota
- Surat di-upload pada aplikasi i-Pubers dan dapat diakses Kementerian Pertanian.
Surat Pernyataan
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Dengan ini menyatakan bahwa lokasi Titik Serah Pupuk Bersubsidi berada pada Blankspot Area yang tidak terjangkau oleh seluruh provider, sehingga penyaluran Pupuk Bersubsidi menggunakan Identitas Petani dan dilaporkan melalui aplikasi i-Pubers menggunakan mode luring.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun serta dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,